Fiche Familiale ré-adhésion 2026

Nom : …………………………………                     Prénom : ……………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………

Code postal …………………………..                   Ville : ………………………………………………...

Téléphone : ……………………………                  Mobile : ………………………………………..........

Courriel  : …………………………………………………………………………………………..………….

Nombre d’enfants à charge : ….  année de naissance de chaque enfant:……………………………..

Pour chaque enfant présentant un ou plusieurs trouble « DYS » préciser :

Nom : …………………………………..                  prénom :……………………………………………..

Date de naissance :……………………                classe fréquentée en 2025 – 2026 : ……………….

Etablissement :………………………………………………………………………………………………

Diagnostic posé :………………………………………………………………………………………………

Prise en charge :           
	
Soins :              en libéral          en CMPP            par service de soins (SESSAD…….)
             
orthophonie – psychomotricité – soutien psychologique – ergothérapeute – orthoptie

Accompagnement : Scolarité ordinaire aménagée par :
		       - Etablissement scolaire :    PAP             PAI         PPRE  
                            - MDPH                           :    PPS (préciser son contenu)  
                                                                           - aménagements pédagogiques
                                                                           - AVS
                                                                           - matériel informatique  
                                                                           - orientation en CLIS, ULIS  SESSAD                                                                                                                                      
                                                                           AEEH  
                            - Expérimentation Occitadys

Date                                                       Signature